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碧江区人民政府办公室关于印发碧江区医疗服务共同体新农合基金支付方案(试行)的通知

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  • 索引号: GZ000001/2018-00179
  • 信息分类: 区政府办文件
  • 发布机构:
  • 发文日期:
  • 文号: 碧府办发〔2018〕52号
  • 是否有效:
  • 信息名称: 碧江区人民政府办公室关于印发碧江区医疗服务共同体新农合基金支付方案(试行)的通知
  • 废止日期:

碧府办发〔201852



碧江区人民政府办公室

关于印发碧江区医疗服务共同体新农合

基金支付方案(试行)的通知


各民族乡、镇人民政府、街道办事处,区政府有关工作部门:

《碧江区医疗服务共同体新农合基金支付方案(试行)》已经区人民政府研究同意,现印发给你们,请认真组织实施。





2018831


碧江区医疗服务共同体新农合

基金支付方案(试行)


为加快推进我区医疗服务共同体(以下简称医共体”)建设,充分发挥新农合基金在医共体工作中的杠杆作用,根据《铜仁市人民政府办公室关于印发县域医疗服务共同体建设工作实施方案的通知》(铜府办发〔20184)、《市卫计委市财政局市医改办关于印发铜仁市县域医共体新农合基金支付方案(试行)的通知》(铜卫计发〔201843)精神,结合我区实际,特制定本方案。

一、工作目标

整合区、乡、村三级医疗卫生资源,采取区域集团化管理的模式,强化医共体内部协作意识、控费意识、服务意识,通过新农合基金按参合人头总额预算方式支付,提高新农合基金的使用效率,为参合群众提供质优价廉的医疗服务。

二、基本原则

    ()新农合基金实行以收定支,按人头总额测算包干,合理超支分担,结余留用。

()实行首个季度预拨,以后按每月拨付,年终结算。

()适时监测,动态考核,奖惩分明。

三、基金分配

()调节基金(含风险金)。市级提取当年筹资总额的8%作为调节基金(含风险金)

    ()质量考核金。区新农合管理部门预留年筹资总额的5%作为质量考核金。

    ()新农合定点民营医疗机构补偿资金。区新农合管理部门根据民营医疗机构定点的增减情况,按不得高于前三年平均补偿资金予以预留(2018年按碧府办发〔20189号新农合支付方式改革文件规定的定额预留),单独列入区新农合管理部门进行管理,实行协议管理。预留资金超支不补,结余归医共体。

    ()医共体包干资金。剔除上述资金后,剩余资金按总参合人头进行平均,所得的平均人头金额乘以医共体所辖区域参合人头,得到医共体新农合资金总额。医共体总额预算资金使用范围包括:辖区参合群众就医符合政策范围内报销的费用、一般诊疗费、家庭医生签约服务费、保险公司经办服务的大病保险和意外伤害保险保费以及向共体外医疗机构购买医疗服务的费用。

    ()因国家政策调整,新农合基金补偿发生变化,可根据实际情况予以相应增减。

四、支付办法

(一)医共体资金拨付

根据新农合资金的筹集情况,对医共体实施的首个季度实行新农合资金预拨制,以后按医共体总额资金进行月平均拨付。

()年终结算

根据医共体全年资金使用情况和年底考核情况,确定考核资金结算和调节基金申报、结算。

五、费用审核结算

医共体牵头医院必须建立新农合基金专用账户,实行专款专用,并成立审核工作组,负责审核医共体成员单位和其他医疗机构(定点民营医疗机构除外)发生的医疗费。根据铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市城乡群众基本医疗保险待遇支付暂行办法的通知》(铜府办发〔201825)规定,按月审核、结算,资金从医共体总预算中支出。

()医共体内、外即时结报医疗机构结算

执行新农合即时结报的医疗机构报销补偿流程和所需资料不变,仍由各定点医疗机构为患者报销补偿。

1.医共体成员单位补偿资金申报材料交医共体牵头医院,由区新农合管理部门指导医共体牵头医院审核、结算。

2.辖区内新农合定点的民营医疗机构补偿资金申报材料交区新农合管理部门审核、结算。

3.其他医疗机构(定点民营医疗机构除外)补偿资金申报材料交区新农合管理部门,由区新农合管理部门组织医共体牵头医院审核、结算。

()非即时结报医疗机构报销补偿

患者在非即时结报医疗机构发生的费用,由患者先行垫付,就诊结束后将申报补偿资料(诊断证明、医疗发票、一日清单、出院小结、身份证或户口复印件、银行卡复印件等)交乡级新农合经办机构,乡级新农合经办机构将申报补偿资料交区新农合管理部门,由区新农合管理部门组织医共体牵头医院审核、结算。

六、工作要求

()加强领导,提高认识。医共体的实施事关人民群众切身利益和卫生计生事业的发展,实行新农合基金按人头付费管理是医共体建设的重要内容,各相关部门要提高认识,高度重视,加强宣传引导。医共体牵头医院要成立领导小组,加大对本单位医护人员的引领教育,把思想统一到保护人民群众利益、维护基金安全和保障医疗机构自身发展的高度上来,把医共体建设抓细、抓实、抓好。

()统筹管理,明确职责。医共体是一个管理紧密、权责明确、利益共享、责任共担的医疗集团共同体。牵头医院要加强统筹、统一管理,特别是对基金的预算、分配和使用,要制定管理办法和绩效考核办法,要推动优势资源下沉,统一区乡药品目录,严格按照临床路径、标准门诊处方笺的要求,强化对成员单位的培训,做到因病施治、合理收费。要做好新农合基金的流向、使用效率、进度等情况的定期监测分析、绩效评价工作,针对出现的问题,及时调整管理措施。要充分发挥乡、村两级医疗卫生机构掌门人作用,认真做好参合群众分级就诊工作,充分利用家庭医生签约服务的功能,引导参合群众合理就诊,切实降低医疗成本,减轻参合群众医疗费用负担。

()规范转诊制度,推行辅检互认。医共体牵头医院要加强参合群众转诊、转院管理,实行转诊、转院审批制度。医共体成员单位不得推诿病人,不得恶意不予以转诊,成员单位向共体外或区外转诊病人必须经共体牵头医院审批(因急诊、急救、探亲、常年外出务工实行电话报备制度),全力推行双向转诊。全力推行影像和检验结果等辅助检查互认制度,医共体牵头单位的辅助检查结果在成员单位间必须互认,乡级医疗卫生机构可通过远程报告等形式与牵头医院形成信息畅通和资源共享。

()强化监管,促进医共体健康发展。医共体牵头医院要规范各成员单位的诊疗服务行为,要按照各项考核指标对成员单位的进行考核。区、乡新农合管理部门要定期或不定期对医共体成员单位进行检查和随机抽查,特别是对次均住院费用、目录外用药占比、可补偿费用占比、实际补偿比等刚性指标进行统计、分析,要如实核对新农合政策落实情况,若有违规要进行相应处理并扣减包干资金,及时予以纠正并通报,切实维护参合群众利益,确保医共体健康持续发展。



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